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為貫徹落實《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）和省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)<關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險待遇保障政策的實施方案>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕45號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將職工醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整如下：
一、明確籌資標(biāo)準(zhǔn)及個人賬戶劃撥比例
（一）單位繳費標(biāo)準(zhǔn)及個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起，用人單位繳費比例為上年度職工工資總額的8%（含生育保險1%），其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費；自2025年1月起，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按上年度職工工資總額的7.3%繳費。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇，女職工產(chǎn)假和計劃生育手術(shù)期間由單位正常發(fā)放工資。職工繳費比例為本人上年度工資收入的2%，全部劃入本人個人賬戶。
（二）靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)及個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員以不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)，2025年底前，可按7%繳納職工醫(yī)保費（不建立個人賬戶），也可按8.5%繳納職工醫(yī)保費（其中2%劃入個人賬戶）。2026年1月起，可按7%繳納職工醫(yī)保費（不劃撥個人賬戶），也可按9%繳納職工醫(yī)保費（其中2%劃入個人賬戶）。靈活就業(yè)人員享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。靈活就業(yè)人員符合享受退休人員基本醫(yī)保待遇條件的，個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)與用人單位退休人員一致。
二、明確職工基本醫(yī)療保險待遇政策
（一）住院報銷待遇。一個自然年度內(nèi)，參保職工首次在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。單次住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，不累計當(dāng)年住院次數(shù)。兩次出、入院時間間隔小于15天的，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)時合并為一次住院，在市內(nèi)由低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或者低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。
在我市一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工分別按95%、93%、88%支付，退休職工分別按97%、95%、90% 支付。
（二）門診慢特病報銷待遇。一個自然年度內(nèi)，門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；其中，尿毒癥透析治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，以上疾病患者同時具備其他門診慢特病報銷資格的，不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在我市一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用報銷比例與基本醫(yī)保住院報銷比例相同；一個自然年度內(nèi)，參保職工住院和門診慢特病醫(yī)療費用報銷合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額20萬元。
（三）醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等待遇政策。使用甲類藥品和統(tǒng)籌基金支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用全部納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用；使用乙類藥品和統(tǒng)籌基金部分支付的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用，個人首先自付5%后納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)用耗材納入支付范圍，對單價超過1000元的醫(yī)用耗材納入高值醫(yī)用耗材管理，個人先行自付10%后納入政策范圍內(nèi)，其中，集采中選的醫(yī)用耗材個人首先自付比例為零。
（四）異地就醫(yī)待遇政策?！芭R時外出人員”在就醫(yī)地發(fā)生的住院、門診慢特病、普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人首先自付10%后，按照市內(nèi)醫(yī)療費用報銷政策執(zhí)行?！爱惖亻L期居住人員”辦理備案后在長期居住地就醫(yī)，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報銷比例。
三、整合職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助和職工大病保險制度
按照統(tǒng)一待遇、規(guī)范管理、委托經(jīng)辦、降本增效的原則，將職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、職工大病險統(tǒng)一為“職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助”。職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助資金由基本醫(yī)保基金按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥。超過基本醫(yī)保支付限額以上的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助95%；參保職工住院和門診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付8000元以上部分，大額醫(yī)療費用補(bǔ)助80%；一個自然年度大額醫(yī)療費用補(bǔ)助支付限額為80萬元。對超過基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助資金按照基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例支付，一個自然年度支付限額為1000元。
對省醫(yī)保局公布的原大病特藥、罕見病用藥實行過渡期政策。在相關(guān)藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄前，仍按照原待遇由大額醫(yī)療費用補(bǔ)助資金進(jìn)行報銷。如國家及省調(diào)整相關(guān)政策，按新調(diào)整后的政策執(zhí)行。
四、明確享受醫(yī)保退休待遇條件
達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限（含視同繳費年限，以下同）的，自享受養(yǎng)老保險退休待遇時，享受醫(yī)療保險退休待遇。達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的，以退休時本人養(yǎng)老保險繳費基數(shù)（不得低于補(bǔ)繳時最低繳費基數(shù)）為基數(shù)，按4.5%的比例補(bǔ)繳，自繳費到賬次月起享受醫(yī)療保險退休待遇，補(bǔ)繳期間不享受職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，不劃撥個人賬戶；也可繼續(xù)按在職職工繳納醫(yī)療保險費，享受在職職工醫(yī)療保險待遇；繳費至達(dá)到規(guī)定年限后，辦理退休認(rèn)定，次月起享受職工醫(yī)療保險退休待遇。
2025年底前，參保職工享受我市職工醫(yī)療保險退休待遇基本醫(yī)療保險累計最低繳費年限（含視同繳費年限、居民醫(yī)療保險折算年限）為男滿25年，女滿20年；自2026年1月1日起，具體繳費年限和補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。參保職工在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)繳費年限（含職工醫(yī)保實際繳費年限和視同繳費年限）互認(rèn)并累計計算。視同繳費年限是指職工醫(yī)療保險制度啟動前，符合國家和省認(rèn)定的連續(xù)工齡或者實施基本養(yǎng)老保險制度前的連續(xù)工齡和實施基本養(yǎng)老保險制度后的繳納基本養(yǎng)老保險的年限（非單位依法補(bǔ)繳養(yǎng)老保險年限除外）。居民醫(yī)療保險折算年限是指，自2013年起，年滿18周歲人員在本市（含油田）每累計繳納滿五年居民醫(yī)療保險折算為一年職工醫(yī)療保險繳費年限；不滿五年的，每年折算2個月。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策是推動職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌的工作重點，也是逐步消除醫(yī)保待遇地區(qū)間發(fā)展不平衡的重要舉措，各級醫(yī)保部門要統(tǒng)一思想認(rèn)識，提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)過渡。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行決策權(quán)限。市醫(yī)保局會同財政等部門在省規(guī)定范圍內(nèi)制定職工醫(yī)?；I資及待遇等政策，并根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾醫(yī)療保障需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰σ约笆∮嘘P(guān)要求動態(tài)調(diào)整。嚴(yán)格落實醫(yī)療保障待遇清單和《山東省社會保險基金預(yù)算績效管理實施辦法》（魯財社〔2022〕64號）有關(guān)要求，按照決策權(quán)限開展事前績效評估，履行待遇保障政策調(diào)整備案程序。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要制定切實可行的政策宣傳解讀方案，采用靈活多樣的形式，大力宣傳規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策對提高廣大職工待遇水平，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展和促進(jìn)共同富裕的重要意義。要加強(qiáng)對群眾反映問題的答疑解惑，主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
本通知中除另有規(guī)定執(zhí)行時間的，其他自2024年1月1日起施行。
東營市醫(yī)療保障局
東營市財政局
東營市衛(wèi)生健康委員會
2023年12月20日
